상담일지 작성하는 법: SOAP·DAP 양식과 샘플, 보관 기준
CareOps · · 8분 읽기
회기가 끝나고 다음 내담자가 들어오기까지 10분. 그 안에 일지를 쓰려면 무엇을 적을지 이미 정해져 있어야 합니다. 양식은 생각을 줄여 주는 도구입니다. 가장 많이 쓰는 세 가지 양식과 샘플, 그리고 기록을 얼마나 보관해야 하는지 정리했습니다.
한눈에 보기
- 상담일지는 다음 회기의 나, 그리고 필요할 때 기록을 보게 될 제3자를 위한 글입니다. 내담자가 말한 것, 내가 관찰한 것, 내 해석을 구분해 적는 것이 핵심입니다.
- 가장 널리 쓰는 양식은 SOAP(주관·객관·평가·계획)이고, 더 간결하게는 DAP, 개입과 반응을 따라가려면 BIRP를 씁니다.
- 보관 기간은 기관 규정을 따릅니다. 한국상담심리학회 윤리규정은 따로 정한 기준이 없으면 3년 이내 보관을 원칙으로 합니다.
상담일지는 왜, 누구를 위해 쓰나요
- 연속성 — 일주일 뒤의 나는 오늘 회기의 절반을 잊습니다. 일지는 다음 회기를 여는 첫 문장을 정해 줍니다.
- 책무성 — 위험 상황에서 무엇을 평가하고 어떤 조치를 했는지는 기록으로만 증명됩니다. 기록은 내담자와 상담자 모두를 보호합니다.
- 성찰과 수퍼비전 — 회기를 정리하는 과정이 곧 사례를 이해하는 과정입니다.
상담일지는 회기의 요약과 판단을 담은 글이고, 오간 말을 그대로 옮긴 축어록과는 쓰임이 다릅니다. 일지는 모든 회기에 쓰고, 축어록은 수퍼비전이나 사례 발표처럼 필요할 때 씁니다.
상담일지 양식 비교: SOAP·DAP·BIRP
| 양식 | 구성 | 잘 맞는 경우 |
|---|---|---|
| SOAP | 주관(S)·객관(O)·평가(A)·계획(P) | 가장 범용적입니다. 기관 제출용, 여러 직군이 함께 보는 기록 |
| DAP | 자료(D)·평가(A)·계획(P) | 말한 것과 관찰한 것을 나누기 애매할 때. 더 간결합니다 |
| BIRP | 행동(B)·개입(I)·반응(R)·계획(P) | 어떤 개입을 했고 내담자가 어떻게 반응했는지 따라갈 때 |
| 서술형 | 자유 서술 | 과정을 자세히 남기는 수련 기록 |
SOAP는 1968년 의사 Lawrence Weed가 제안한 문제 중심 의무기록에서 왔고, 이후 상담 분야에 맞게 옮겨졌습니다(Cameron & turtle-song, 2002). 어느 양식이든 원리는 같습니다. 사실과 해석을 섞지 않고, 계획으로 끝낸다는 것입니다.
SOAP 양식 작성법과 샘플
가상 사례
아래 샘플은 설명을 위해 만든 가상의 회기입니다. 직장에서 거절을 어려워해 상담을 시작한 30대 내담자의 6회기입니다.
| 칸 | 적는 것 | 샘플 |
|---|---|---|
| S 주관 | 내담자가 말한 것. 중요한 말은 그대로 인용합니다 | “거절은 했는데 하루 종일 마음이 불편했어요.” 지난주 상사의 추가 업무 요청 두 번 가운데 한 번을 거절했다고 보고함. 잠은 6시간 안팎. |
| O 객관 | 상담자가 보고 들은 것, 검사 결과 | 거절 장면을 말할 때 목소리가 작아지고 시선을 내림. 해낸 이야기를 할 때는 자세를 펴고 웃음. 정시 도착. |
| A 평가 | S와 O를 바탕으로 한 임상적 이해, 진전 평가 | 자기표현 시도는 늘었으나 뒤따르는 죄책감이 회피를 유지하는 요인으로 보임. 지난 회기보다 회피 빈도는 줄어듦. |
| P 계획 | 다음 회기 계획, 과제, 의뢰 | 거절 뒤 죄책감이 올라올 때 스치는 생각 살펴보기. 과제: 거절한 상황 한 번 기록해 오기. 다음 회기 일주일 뒤. |
S와 O를 가르는 기준
내담자의 입에서 나온 것은 S, 상담자의 눈과 귀로 확인한 것은 O입니다. '불안해 보였다'는 관찰이 아니라 해석이므로 O에 쓰려면 '다리를 계속 떨었고 말이 빨라졌다'처럼 본 것으로 바꿉니다. 해석은 A에 씁니다.
A에 쓸 때 조심할 것
- 가설 문체로 씁니다. '~이다'보다 '~로 보인다'. 기록은 나중에 다른 사람이 읽습니다.
- 근거 없는 진단명을 쓰지 않습니다. 진단은 의사의 영역이고, 기록에 남은 진단명은 내담자에게 오래 따라다닙니다.
- S와 O에 없는 내용이 A에 갑자기 나오지 않게 합니다. 평가는 앞의 두 칸에서 나와야 합니다.
DAP·BIRP 샘플
| DAP | 같은 회기를 DAP로 |
|---|---|
| D 자료 | 상사의 요청 두 번 중 한 번 거절. “하루 종일 마음이 불편했어요.” 거절 장면에서 목소리 작아짐. |
| A 평가 | 자기표현은 늘었으나 죄책감이 회피를 유지하는 것으로 보임. |
| P 계획 | 죄책감이 올라올 때의 생각 살펴보기. 과제: 거절 상황 기록. |
| BIRP | 같은 회기를 BIRP로 |
|---|---|
| B 행동 | 거절 뒤의 죄책감을 호소. 그 이야기를 할 때 시선을 내림. |
| I 개입 | 죄책감이 올라온 순간의 생각을 함께 찾아봄. 거절 장면 역할 연습 1회. |
| R 반응 | “이기적인 사람이 된 것 같았다”는 생각을 찾아냄. 역할 연습 뒤 “생각보다 할 만하다”고 말함. |
| P 계획 | 다음 회기에 그 생각의 근거 살펴보기. 과제: 거절 상황 기록. |
무엇을 적고, 무엇을 적지 말까
| 적습니다 | 적지 않습니다 |
|---|---|
| 회기 날짜·시간·형식(대면, 화상, 전화) | 회기와 무관한 제3자의 실명과 신상 |
| 이번 회기의 주제와 내담자의 주요 진술 | 확인되지 않은 소문, 단정적인 진단 |
| 위험 평가와 그에 따른 조치 | 내담자를 깎아내리거나 평가하는 표현 |
| 상담자의 개입과 내담자의 반응 | 상담자 개인의 감정과 연상(별도의 과정 메모에) |
| 합의한 과제, 다음 일정, 의뢰와 자문 | 나중에 내담자가 읽으면 설명하기 어려운 문장 |
마지막 줄이 좋은 기준입니다. 내담자가 이 기록을 읽는다고 생각하고 쓰면 표현이 정확해지고 존중이 남습니다.
위험과 관련된 기록은 구체적으로
자해나 타해의 위험을 다룬 회기라면 평소보다 자세히 적습니다. 무엇을 물었는지, 내담자가 어떻게 답했는지, 보호 요인은 무엇인지, 어떤 조치를 했는지(안전 계획, 보호자 연락, 의료기관 안내, 수퍼바이저 자문)를 시간과 함께 남깁니다. '위험 없음'이라고만 적은 기록은 무엇을 근거로 그렇게 판단했는지 보여 주지 못합니다.
상담일지 보관 기간과 보관 방법
- 기관 규정이 먼저입니다. 한국상담심리학회 윤리규정은 법·규정·제도적 절차에 따라 상담 기록을 일정 기간 보관하고, 공공기관·교육기관 등 소속 기관이 정한 보관 연한을 따르며, 따로 정한 기준이 없으면 3년 이내 보관을 원칙으로 한다고 정합니다. 보관 기간이 지난 기록은 파기합니다.
- 동의서에 적은 기간과 맞춥니다. 개인정보 보호법은 보유 기간이 지나거나 처리 목적을 달성한 개인정보를 지체 없이 파기하도록 합니다(제21조). 내담자에게 안내한 보유 기간과 실제 보관이 같아야 합니다.
- 공공 사업은 사업 지침을 따릅니다. 바우처처럼 정산과 점검이 있는 사업은 지침이 정한 보관 기간이 따로 있습니다.
- 전자 기록은 접근 권한을 나눕니다. 같은 윤리규정은 전산으로 관리할 때 접근 권한을 명확히 하고 유출·분실에 주의하도록 합니다. 종이 기록은 잠금 장치가 있는 곳에 둡니다.
참고로 미국심리학회(APA)의 기록 관리 지침은 성인 내담자의 기록을 마지막 서비스 뒤 7년 동안 보관하는 것을 고려하도록 권합니다. 국내에 그대로 적용되는 기준은 아니지만, 기관 규정을 새로 만들 때 견줘 볼 만합니다.
일지 쓰는 시간을 줄이는 방법
- 회기 직후 3분 메모. 인용할 말 한두 줄과 계획만 먼저 적어 두면 저녁에 쓰는 시간이 절반이 됩니다.
- 양식을 하나로 고정합니다. 회기마다 형식을 고민하지 않게 합니다.
- 자주 쓰는 문장을 만들어 둡니다. 구조화, 과제 확인, 위험 평가처럼 되풀이되는 부분입니다.
- 녹음과 전사를 바탕으로 초안을 만듭니다. 내담자의 동의를 받아 녹음했다면, 전사문에서 초안을 만들고 상담자가 고치는 방식이 가장 빠릅니다.
CareOps는 녹음하거나 파일을 올리면 상담자와 내담자를 나눈 축어록을 만들고, 그 기록에서 SOAP·DAP·BIRP를 포함한 여러 양식의 상담 노트 초안을 만듭니다. 초안은 상담자가 검토하고 고쳐서 완성합니다. 전사 도구를 고를 때 확인할 점은 축어록 AI·상담일지 AI 도구 글에 정리했습니다.
자주 묻는 질문
- 상담일지는 회기마다 꼭 써야 하나요?
- 네. 모든 회기에 짧게라도 남기는 것이 원칙입니다. 연속성을 위해서도, 위험 상황에서 어떤 판단과 조치를 했는지 남기기 위해서도 필요합니다. 길이보다 빠짐없이 쓰는 것이 중요합니다.
- 내담자가 상담일지를 보여 달라고 하면 어떻게 하나요?
- 정보주체는 자신의 개인정보를 열람하겠다고 요구할 수 있습니다(개인정보 보호법 제35조). 기관의 절차에 따라 응하되, 열람을 제한할 수 있는 경우는 법이 정한 사유로 한정됩니다. 구체적인 대응은 소속 기관과 학회에 자문하세요.
- SOAP 노트와 축어록은 어떻게 다른가요?
- 축어록은 회기에서 오간 말을 그대로 옮긴 원자료이고, SOAP 노트는 그 회기를 상담자가 요약하고 평가한 기록입니다. 일지는 모든 회기에, 축어록은 수퍼비전이나 사례 발표처럼 필요할 때 씁니다.
- 상담일지는 얼마나 길게 써야 하나요?
- 정해진 분량은 없습니다. 대개 칸마다 두세 줄, 전체 반 쪽 안팎이면 충분합니다. 위험을 다룬 회기, 중요한 결정이 있었던 회기는 더 자세히 씁니다.
참고한 자료
- Weed (1968), Medical Records That Guide and Teach, New England Journal of Medicine
- Cameron & turtle-song (2002), Learning to Write Case Notes Using the SOAP Format, Journal of Counseling & Development
- American Psychological Association (2007), Record Keeping Guidelines, American Psychologist
- 한국상담심리학회, 상담심리사 윤리규정
- 국가법령정보센터, 개인정보 보호법
이 글은 일반적인 실무 안내입니다. 제출용 양식과 윤리 기준은 소속 학회·기관의 규정을 따르세요.